Meno, adresa (investor) ...............................................................................................................
	
                                        ...............................................................................................................

V zastúpení ...................................................................................................................................

Obec ................
..........................
.........................

Vec
Žiadosť o vyjadrenie k zámeru stavby z hľadiska ochrany vodných pomerov

Podľa § 28 ods. 1, § 63 ods. 3 písm. a) zákona  č.364/2004 Z. z. o vodách a o zmene zákona č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov (vodný zákon), žiadam o vyjadrenie k zámeru stavby, či je predpokladaná stavba alebo zmena stavby možná z hľadiska ochrany vodných pomerov a za akých podmienok ju možno uskutočniť a užívať:

•	  Stavba ................................................................................................................................................
(rodinný dom, stavba na individuálnu rekreáciu, žumpa)
  
•	 Popis stavby : .....................................................................................................................................

•	Miesto stavby  ...................................................................................................................................... 
  
•	  Číslo parcely  ...........................................      

•	  k. ú.  ..........................................................

V ..............................  dňa 						
						_____________________________									
podpis, pečiatka

Prílohy:
-	projektová dokumentácia